W sobotę, 23 lipca, dyrektor generalny Światowej Organizacji Zdrowia Tedros Adhanom Ghebreyesus ogłosił rozprzestrzenianie się monkeypox jako zagrożenia zdrowia publicznego o międzynarodowym znaczeniu (PHEIC), najgłośniejszy dzwonek alarmowy organizacji oznaczający pojawiającą się epidemię.
Od początku maja zidentyfikowano ponad 15 000 przypadków monkeypox w ponad 60 krajach. Choroba wywołana przez wirusa monkeypox zazwyczaj obejmuje kilka dni gorączki i obrzęk węzłów chłonnych, a następnie wysypkę, która może pozostawić blizny. Większość przypadków w obecnej epidemii ustąpiły bez hospitalizacji lub konieczności leczenia. 7 lipca odnotowano trzy zgony, wszystkie w Afryce.
Kiedy WHO po raz pierwszy zwołał komitet pod koniec czerwca, aby ustalić, czy monkeypox był PHEIC. W związku z rosnącą liczbą spraw na całym świecie, Komitet ponownie zebrał się 21 lipca — i tym razem wynik był inny.
„Mamy epidemię, która szybko rozprzestrzeniła się na całym świecie dzięki nowym sposobom transmisji, o których rozumiemy zbyt mało i które spełniają kryteria Międzynarodowych przepisów zdrowotnych”, powiedział Tedros, ogłaszając sytuację wyjątkową.
Tedros złożył deklarację mimo komisji nadzwyczajnej WHO ds. monkeypox, która nie doszła do jednomyślnego konsensusu co do tego, czy ogłosić stan wyjątkowy. „Istnieją wątpliwości ze wszystkich stron”, powiedział Michael Ryan, dyrektor wykonawczy programu Who w sprawie nagłych wypadków zdrowotnych, wyjaśniając rozumowanie Tedrosa w decyzji o ogłoszeniu PHEIC. „Widzi szansę na opanowanie tej choroby” – powiedział Ryan. Komitet proponuje zalecenie, ale ostatecznie to była decyzja Tedrosa.
Ostatni raz WHO ogłosiła międzynarodowy kryzys na początku 2020 roku, dla Covid-19. Chociaż choroba wywołana przez obecnie rozprzestrzeniający się wirus monkeypox jest znacznie mniej dotkliwa niż Covid-19 i rozprzestrzenia się znacznie łatwiej, istnieją dobre powody, aby WHO ogłosiło stan wyjątkowy.
Na początek, powiedziała Ana B. Amaya, ekspert w dziedzinie globalnego zarządzania zdrowiem na Pace University w Nowym Jorku, ta epidemia monkeypox jest po prostu bardzo różna od poprzednich ognisk choroby. Zdecydowana większość ostatnich przypadków została zidentyfikowana wśród gejów i biseksualistów, a kontakty seksualne z wieloma partnerami seksualnymi stały się ważnym czynnikiem ryzyka. Naukowcy próbują teraz ustalić, czy wirus rozprzestrzenia się poprzez płyny seksualne, takie jak nasienie i płyn pochwowy, oprócz sposobów, w jakie już się rozprzestrzenia: poprzez kontakt ze skórą i, w mniejszym stopniu, poprzez transmisję oddechową.
Przed obecnym wybuchem monkeypox często rozprzestrzeniał się w gospodarstwach domowych poprzez bliski kontakt i, być może, wspólne przedmioty, takie jak naczynia i pościel. W ciągu ostatnich kilku tygodni pojedyncze doniesienia o zakażeniach u dzieci, które są uważane za bardziej narażone na poważne skutki zakażenia monkeypox, wzmacniają obawy, że bez zabezpieczenia ogniska często rozprzestrzeniają się poza populacje, w których się rozpoczynają.
Perspektywa, że wirus może rozprzestrzeniać się w sposób niespotykany wcześniej, budzi obawy, że zaskoczy nas w inny sposób — na przykład poprzez wywołanie ciężkiej choroby, jeśli dotrze do pewnych populacji, do których jeszcze nie dotarł, jak duże grupy osób z obniżoną odpornością, powiedział Amaya. „Wszystko to jest naprawdę niepokojące. I dlatego bardzo ważne jest dla nas skoordynowane reagowanie, które zaczyna się od poziomu WHO-powiedziała pod koniec czerwca wywiad, przed pierwszym spotkaniem WHO w celu omówienia wydania deklaracji nadzwyczajnej.
Ale poza tym, tego rodzaju deklaracja zachęca kraje do koordynacji, aby powstrzymać rozprzestrzenianie się wirusa na kilka różnych sposobów. Oto jak to działa.
Stan zagrożenia zdrowia publicznego to nie to samo co pandemia
Dla jasności: WHO nie ogłosiło monkeypox nową pandemią. Jest różnica między pandemią a PHEIC.
Pandemię definiuje się jako „epidemię występującą na bardzo szerokim obszarze, przekraczającą granice międzynarodowe i zwykle dotykającą dużą liczbę ludzi”, zgodnie z Słownik Epidemiologii. Eksperci w dziedzinie zdrowia publicznego używają zwrotu „pandemia”, aby podkreślić globalny zasięg epidemii. Wydaje się, że zgadzają się, że nazwanie czegoś pandemią oznacza, że wymaga skoordynowanej międzynarodowej reakcji — i potencjalnie, że jest to zbyt duże, aby je powstrzymać.
Z drugiej strony, PHEIC jest bardziej dokładnie zdefiniowanym terminem. Opisuje sytuację, która niekoniecznie wymknęła się spod kontroli, ale ma do tego potencjał.
Zgodnie z międzynarodowymi przepisami Zdrowia WHO, epidemia kwalifikuje się jako PHEIC, Jeśli 1) jest nietypowa lub nieoczekiwana, 2) ma potencjał do rozprzestrzeniania się na arenie międzynarodowej i 3) wymaga natychmiastowej reakcji międzynarodowej.
WHO do tej pory zadeklarowało tylko sześć Feików, w tym Ebola, Zika i Covid-19.
Epidemia monkeypox łatwo spełnia dwa pierwsze kryteria awaryjne: rozprzestrzenianie się wirusa poza Zachodnią i Środkową Afryką, a wśród sieci seksualnych są zarówno nietypowe wzorce, a wirus rozprzestrzenił się już na arenie międzynarodowej, a przypadki obecne są obecnie w około 60 krajach. A biorąc pod uwagę ten rozprzestrzenianie się, zawierające monkeypox będzie wyraźnie wymagać międzynarodowej reakcji.
Dlaczego WHO czekała na ogłoszenie stanu wyjątkowego?
Niektórzy eksperci uważają, że ta epidemia łatwo spełniła kryteria PHEIC, gdy WHO po raz pierwszy zajęła się pytaniem około miesiąca temu. Dlaczego nie ogłosiło to stanu wyjątkowego?
„Możliwe, że panel zdecydował się na ostrożne podejście, aby uniknąć wywołania alarmu”, powiedziała Amaya, która powiedziała mi, że jej zdaniem próg awaryjny został już osiągnięty w czerwcu. Prawdopodobnie była to stracona okazja: wcześniejsze ogłoszenie stanu wyjątkowego mogło ułatwić wcześniejsze wysiłki w zakresie powstrzymywania.
Andrew Pekosz, wirusolog Johns Hopkins specjalizujący się w pojawiających się patogenach, powiedział, że kiedy władze zdrowia publicznego składają oświadczenia awaryjne, czasami priorytetują nasilenie choroby nad liczbą przypadków. Z monkeypox powodując tak mało zgonów, ogłaszając wybuch globalny kryzys w czerwcu może czuć się trochę over-the-top, nawet jeśli tysiące ludzi zostało już zakażonych. Uważa, że to błąd.
„Im bardziej pozwalamy wirusowi na replikację”, powiedział Pekosz, „tym bardziej prawdopodobne jest, że te wirusy staną się lepsze w zakażaniu nas”, podobnie jak w przypadku Covid-19. (Chociaż wirus monkeypox jest mniej podatny na mutacje niż SARS-CoV-2, to jednak może i kumuluje mutacje w czasie.) Wcześniejsza deklaracja mogła odblokować więcej środków-w tym szczepionek — dla krajów o niskich dochodach, które najbardziej ich potrzebują, podczas gdy liczba przypadków na świecie była o jedną trzecią wyższa niż obecnie-powiedział.
Ogłoszenie stanu wyjątkowego sygnalizuje powagę wybuchu epidemii i chęć rozpowszechnienia wiedzy eksperckiej przez WHO
W USA, deklarując state of emergency mobilizuje fundusze na wsparcie reakcji państw na katastrofę, taką jak huragan lub kryzys zdrowia publicznego. Tak nie jest w przypadku deklaracji WHO PHEIC, które nie odblokowują dostępu do finansowania, wyjaśnił David Heymann, epidemiolog w London School of Hygiene and Tropical Medicine, który wcześniej kierował działem nagłych wypadków WHO, w wywiadzie pod koniec czerwca.
Zamiast tego deklaracje te działają jako sygnał. Informują one departamenty zdrowia na całym świecie, że reagowanie na epidemię jest pilne, a to może zmobilizować zasoby, aby pomóc krajom o niższych zasobach sfinansować ich reakcję.
W niektórych przypadkach deklaracje mogą zawierać zalecenia dotyczące ograniczeń podróży, jak podczas epidemii SARS w 2003 r., która w dużej mierze dotknęła kraje Azji Wschodniej. Chociaż WHO wyraźnie nie zaleciła ograniczeń podróży na początku pandemii Covid-19, wiele krajów zdecydowało się na niezależne wprowadzenie takich ograniczeń, z różnym skutkiem. Ogłaszając nagły wypadek monkeypox, Tedros powiedział: „ryzyko ingerencji w ruch międzynarodowy pozostaje na razie niskie.”
Amaya powiedziała, że ogłoszenie epidemii jest również sygnałem, że WHO planuje być źródłem wytycznych klinicznych i naukowych mających na celu pomoc pracownikom służby zdrowia na całym świecie w osiągnięciu kontroli choroby. Wytyczne te nie zawsze są doskonałe-organizacja spotkała się z głośną krytyką za swoją powolność w uznaniu SARS-COV-2 jest przenoszony przez cząstki aerozolu, które mogą pozostać zawieszone w powietrzu przez wiele godzin — ale mimo to jest autorytatywny w skali globalnej.
Najlepiej, że wysiłek czerpie z głębokiej wiedzy o monkeypox, która mieszka w krajach, które zmagają się z wirusem od dziesięcioleci, powiedziała. „Jest to choroba endemiczna w kilku krajach afrykańskich, a więc po części powinniśmy uczyć się od naszych partnerów w tych krajach afrykańskich” – powiedział Amaya.
Kryzys powinien skłonić kraje do wymiany szczepionek. Ale to nie jest gwarantowane.
Szczepienia odgrywają kluczową rolę w kontrolowaniu przenoszenia ospy monkeypox podczas epidemii, a co najważniejsze, te szczepionki już istnieją.
Pandemia Covid-19 dała światu bolesne lekcje na temat znaczenia globalnej koordynacji dla zapewnienia szybkiej i sprawiedliwej dystrybucji szczepionek. Dzwonek alarmowy PHEIC mam nadzieję, że pobudzi działanie, więc te same błędy nie są powtarzane.
Głównym powodem, dla którego światowi eksperci w dziedzinie zdrowia niepokoili się o terminowość deklaracji WHO dotyczącej monkeypox, jest potencjał deklaracji, aby szybko dostarczyć szczepionki do najbardziej wrażliwych grup.
Istnieją szczepionki zapobiegające ospie monkeypox i chociaż wiele krajów ma pod ręką taką ilość szczepionek jako część swoich krajowych zapasów, popyt w USA znacznie przewyższył podaż, a globalna podaż szczepionek jest stosunkowo niewielka.
Kraje szyfrowały, aby zamówić więcej szczepionek, i podczas gdy producent najpopularniejszej szczepionki monkeypox nie ujawnił, które kraje złożyły zamówienia, narody, które ogłosiły zakup szczepionek, były na ogół bardziej dochodowe, takie jak Niemcy, Wielka Brytania i Kanada.
To zwiastuje wzorzec nierówności w zakresie szczepionek, który okazał się tragiczny w skutkach podczas wprowadzania szczepionek Covid-19, z biedniejszymi krajami zmagającymi się z zakupem szczepionek i odciętymi od wysiłków w zakresie produkcji szczepionek. W swoim ogłoszeniu o planie zwołania Komitetu ratunkowego WHO w czerwcu, dyrektor WHO Europe Hans Kluge powiedział, że po bardziej sprawiedliwym planie dystrybucji szczepionki monkeypox będzie kluczowym krokiem w kontrolowaniu epidemii.
„Podejście” najpierw ja „może prowadzić do szkodliwych konsekwencji, jeśli nie zastosujemy prawdziwie opartego na współpracy i dalekowzroczności podejścia” -powiedział Kluge. – Apeluję do rządów o rozwiązanie problemu monkeypox bez powtarzania błędów związanych z pandemią-i utrzymanie sprawiedliwości w centrum wszystkiego, co robimy.”
Kiedy WHO ogłasza stan wyjątkowy, wydaje również zalecenia dla krajów dotkniętych chorobą, które często odnoszą się do strategii szczepień. Pobudza to kraje do koordynacji strategii szczepień w celu zwiększenia podaży szczepionek w krajach mniej zamożnych. Może również zachęcić dawców do finansowania wysiłków na rzecz szczepień, które priorytetowo traktują sprawiedliwy dostęp do szczepionek. Jednak zalecenia WHO w obliczu zagrożenia są ostatecznie tylko zaleceniami.
„Nie da się tego wyegzekwować na całym świecie” – powiedział Heymann.
Akcelerator ACT, współpraca w celu zebrania funduszy na dystrybucję testów, terapii i szczepionek Covid-19 do krajów o niskich zasobach, była próbą sprawiedliwego rozwiązania pandemii. Jednak w oczach wielu nie udało się. Eksperci ds. zdrowia publicznego mają nadzieję, że wcześniejsze działania na monkeypox mogą uniknąć niektórych pułapek akceleratora ustawy.
W dzisiejszym ogłoszeniu przedstawiciele WHO oświadczyli, że zachęcają kraje posiadające duże zapasy szczepionek do dzielenia się i dawania szczepionek innym krajom, które obecnie nie mają dostępu do szczepionek.
Kraje muszą stawić czoła surowszym wymogom w zakresie rozpoznawania przypadków i zgłaszania przypadków, co ułatwia śledzenie rozprzestrzeniania się chorób
Mimo że wiele krajów już zgłasza przypadki, deklaracja nadzwyczajna wzmocniłaby i sformalizowała wymogi państw w zakresie sprawozdawczości. „Kraje powinny już składać sprawozdania, ale oznacza to znacznie bardziej rygorystyczną reakcję i większy nadzór” – powiedział Amaya.
Większy nadzór oznacza szybsze wykrywanie nowych przypadków, umożliwiając organom zdrowia publicznego wcześniejszą interwencję w celu kontrolowania łańcuchów transmisji.
WHO spotkała się z krytyką za to, że w przeszłości była zbyt wolna i zbyt szybka, aby ogłosić nagłe zagrożenia zdrowia publicznego, oraz za faworyzowanie kryteriów politycznych nad technicznymi przy dokonywaniu tych ocen. Przed deklaracją nadzwyczajną globalni eksperci ds. zdrowia wyrazili nadzieję, że tym razem, kto dostanie odpowiedni czas.
Lawrence Gostin, który jest autorem artykułu 2020 wzywającego organizację do zreformowania procesu identyfikacji i ogłaszania takich zagrożeń, napisał na Twitterze 21 czerwca, że nadszedł czas, aby WHO ogłosiło monkeypox jako nagły wypadek. „O wiele lepiej działać szybko i zdecydowanie teraz, niż czekać, aż monkeypox nie będzie już dostępny” – napisał.
W czwartek, 21 lipca, dokładnie miesiąc później, napisał na Twitterze: „okno przechowywania szybko się zamyka i może już zostało zamknięte.”
Dziś Ryan, dyrektor programu nagłych wypadków zdrowotnych WHO, powiedział, że ma nadzieję, że globalna koordynacja, która nastąpi po deklaracji, zapobiegnie endemicznej chorobie monkeypox, a także zapobiegnie jej rozprzestrzenianiu się poza społeczność gejów i biseksualistów, którzy obecnie stanowią zdecydowaną większość przypadków.
„Nie chcemy, aby ta wersja choroby ugruntowała się wraz z innymi chorobami, które się ugruntowały” – powiedział. Osoby z obniżoną odpornością, w tym osoby z nieleczonym lub zaawansowanym zakażeniem HIVłatwość i osób przyjmujących chemioterapię, są na zwiększone ryzyko ciężkich wyników lub śmierci z powodu zakażenia monkeypox.
WHO wskazała swoją decyzję o podjęciu działań. Czy to wystarczy, aby powstrzymać tę epidemię, zanim rozprzestrzeni się na nowe, coraz bardziej podatne na zagrożenia populacje, nie dowiemy się przez jakiś czas.
